La 9 iulie 2019, aeronva decola normal de la Satu Mare, iar avionul era pe mâna pilotului secund, acesta fiind supravegheat de pilotul comandant. La aterizarea pe Otopeni, avionul, cu 22 de pasageri la bord, a luat contact cu solul pe axul pistei însă, imediat dup ce a atins solul a urmat o decelerare accentuată, însoțită de vibrații și zgomote neobișnuite, conform raportului de investigație finalizat și publicat de către Autoritatea de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile (AIAS).
O altă aeronavă, care se afla pe calea de rulaj „O”, paralelă cu pista 08L, a raportat că este vizibil fum dens în zona trenului de aterizare principal dreapta al aeronavei YR-ATF.
După un rulaj de aproximativ 560 m, aeronava s-a oprit pe pista 08L. Echipele de intervenție pentru situații de urgență ale aeroportului, ajunse imediat la aeronavă, au constatat distrugerea tuturor pneurilor și a jantelor roților trenului de aterizare principal.
Aeronava a fost imobilizată în poziția de oprire iar pista 08L/26R a fost închisă temporar.
Raportul AIAS arată că a fost vorba despre o eroare umană. Dar cum a fost posibil?
Pe scurt, la aterizare maneta frânei de urgență/parcare a avionului era deplasată din poziția OFF. Mai mult, se afla în poziția "Frână de urgență" ceea ce a dus la o frânare violentă.
Comisia de investigație arătat că, la contactul aeronavei cu pista, „maneta frânei de urgență/parcare s-a aflat în zona EMERGENCY BRAKE, permițând trimiterea către frânele roților a unei presiuni hidraulice de frânare suficientă să blocheze frânele tuturor celor patru roți principale, pe fondul dezactivării tuturor sistemelor de protecție a frânării (prin scoaterea manetei din poziția „OFF”). Analiza este confirmată de înregistrările din CVR”.
Devenise o obișnuință ca maneta de frână să fie folosită drept suport sau ca semnalizare
Comisia de investigație a reținut, din declarația pilotului secund, că pe durata zilei de zbor, acesta a sesizat de mai multe ori aprinderea și stingerea semnalizării „PRKG BRK” (frână de parcare) , fără a comunica pilotului comandant.
Această semnalizare a fost determinată de manevrarea aleatoare a manetei frânei de urgență/parcare de către pilotul comandant.
Pe perioada ultimului sector (SUJ-OTP) echipajul nu a servit masa, iar pilotul comandant nu a completat ATL, dar acesta a admis că a manevrat maneta frânei de urgență/parcare fără un motiv anume.
S-a reținut din discuții și cu alți piloți faptul că, în cadrul detașamentului ATR, există un obicei de a folosi maneta frânei de urgență/parcare într-o poziție intermediară pentru a sprijini Jurnalul Tehnic de bord al aeronavei (ATL) pe timpul completării sau tava cu mâncare.
De asemenea, s-a mai reținut ca și practică neconformă (dar intrată deja în rutină), folosirea deplasării manetei frânei de urgență din poziția „Off” în scopul aprinderii lămpii sale aferente de avertizare pe post de „reminder” (atenționare) pentru unele elemente din Checklist-uri, rămase deschise sau neefectuate.
