Anul nou abia venise și Kurt Barwis, președintele Bristol Hospital and Health Care Group din Connecticut, era la telefon în camera de urgență. Era ianuarie 2022 și Omicron, o nouă variantă a COVID-19, nu părea să poată fi combătut cu vaccinurile și anticorpii de la infecțiile anterioare.
Virusul s-a răspândit rapid în Statele Unite, copleșind spitalele - inclusiv micul spital Bristol, cu 154 de paturi.
Mai mult de 100 de persoane așteptau tratament, a declarat Barwis pentru Newsweek. El îi suna pe directorii executivi ai spitalelor locale pentru a vedea dacă mai pot primi pacienți - în timp ce alți directori executivi îl sunau cu aceeași cerere.
Între timp, mai mult de o duzină de pacienți stăteau inutil în paturi de îngrijire acută. Medicii îi autorizaseră să fie externați în unități de îngrijire calificată, dar companiile lor de asigurări nu le acordaseră încă autorizațiile prealabile necesare pentru transfer.
La Spitalul Bristol, Omicron a expus modul în care acest proces poate întârzia și întrerupe operațiunile de asistență medicală de urgență.
Iar consecințele sunt o preocupare pentru spitalele de pe teritoriul SUA. Într-o perioadă de 90 de zile, pacienții cu planuri Medicare Advantage, sau MA, au petrecut 14.000 de zile inutile în spitalele din New York din cauza întârzierilor la externare, a raportat Asociația pentru asistență medicală din statul New York, în anul 2023.
Potrivit lui Barwis, lucrul cu planurile de asigurare MA este ca în Vestul Sălbatic, iar situația s-a înrăutățit de când cowboy-ii au început să folosească inteligența artificială.
De ce se presupune că AI vizează MA?
Mai mulți lideri din domeniul asistenței medicale și al tehnologiei care au vorbit cu Newsweek au început să observe o accelerare a refuzurilor cererilor de rambursare între 2019 și 2020.
În iulie 2023, Cigna a fost lovită de un proces colectiv din cauza unui algoritm care ar fi respins mai mult de 300.000 de cereri în două luni - petrecând aproximativ 1,2 secunde pe fiecare. Un al doilea proces similar a fost intentat împotriva companiei în luna următoare.
În noiembrie 2023, un proces intentat împotriva UnitedHealthcare a susținut că societatea a utilizat un instrument de inteligență artificială dezvoltat de NaviHealth (o divizie a Optum, divizia de servicii medicale a societății) pentru a refuza acordarea de asistență medicală beneficiarilor vârstnici ai MA.
Câteva săptămâni mai târziu, Humana a fost notificată pentru presupusa utilizare a aceluiași instrument NaviHealth, care avea o rată de eroare cunoscută de 90%, conform procesului inițial.
Între 2022 și 2023, refuzurile au crescut cu mai mult de 20% pentru cererile private, comerciale și cu aproape 56% pentru cererile MA, a raportat în septembrie Asociația Americană a Spitalelor.
Mai mult de jumătate din populația eligibilă Medicare este înscrisă într-un plan MA. Spre deosebire de programul Medicare tradițional, acesta oferă unele planuri fără primă cu beneficii suplimentare, cum ar fi cele dentare. Un purtător de cuvânt al UnitedHealthcare a declarat pentru Newsweek că membrii MA au costuri cu 45% mai mici și o rată de spitalizări evitabile cu peste 40% mai scăzută decât persoanele înscrise în programul Medicare original.
O altă diferență este că MA este acoperit de companii de asigurări private. Acestea sunt contractate de guvernul federal și primesc o sumă lunară de la Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid, sau CMS, pentru a acoperi costurile de îngrijire estimate pentru fiecare beneficiar.
CMS generează scorul de risc al fiecărei persoane folosind date de la beneficiarii Medicare cu profiluri clinice similare. Aceasta determină rata de plată pe care asigurătorii o primesc pentru planurile MA.
În teorie, aceste plăți fixe motivează planurile MA să investească în sănătatea unui beneficiar. Dacă un pacient cheltuiește mai puțin decât a anticipat CMS, planul MA încasează restul banilor. Dar dacă pacientul se îmbolnăvește și cheltuiește mai mult decât s-a anticipat, planul MA trebuie să plătească diferența.
Intră în scenă autorizarea prealabilă, o măsură de control al costurilor utilizată de societățile de asigurări private. În cel mai bun caz, procesul contribuie la garantarea faptului că societățile de asigurări sunt facturate corect și descurajează cheltuielile inutile. În cel mai rău caz, acesta poate fi utilizat pentru a refuza sau a întârzia tratamentele mai costisitoare.
Acest lucru poate bloca sistemul de sănătate, așa cum a raportat Barwis. Unii pacienți au nevoie de un anumit nivel de îngrijire între spital și domiciliu, cum ar fi un spital de reabilitare post-acută sau un centru de îngrijire specializată.
Dar aceste instituții pot fi costisitoare. Se știe că unele planuri de asigurare medicală au întârziat aprobarea pentru îngrijirile post-acute sau au refuzat-o categoric. Dar, în ultima vreme, liderii de spitale au observat o creștere în ceea ce ei consideră a fi refuzuri nejustificate.
În septembrie, Newsweek a reunit mai mult de 100 de medici și directori din domeniul sănătății pentru a discuta despre impactul inteligenței artificiale asupra medicilor - iar creșterea refuzurilor de plată a apărut ca o preocupare.
Deși tehnologia a fost concepută pentru a automatiza sarcinile administrative și pentru a o ușura pe cea a furnizorilor, adoptarea acesteia de către companiile de asigurări a creat mai multe cereri refuzate, potrivit dr. Eric Williamson, președinte asociat pentru informatică radiologică și supervizor al programului de inteligență artificială radiologică la Mayo Clinic. Acest lucru a impus medicilor să petreacă mai mult timp contestând aceste decizii.
„Știm că inteligența artificială contribuie la creșterea numărului de refuzuri ale cererilor de rambursare și, cu toate acestea, un număr foarte mare dintre acestea sunt anulate odată ce sunt contestate“, a declarat Williamson audienței.
„Acest lucru necesită un efort uman din partea furnizorului“. Problema este probabil dincolo de controlul medicilor individuali, a continuat Williamson. „Aceasta face parte dintr-un sistem complex care trebuie reparat“. Acum, Senatul Statelor Unite este de acord.
Constatările Senatului
La 17 octombrie, Subcomisia Permanentă de Investigații a Senatului a publicat un raport care detaliază un mediu de autorizare prealabilă a MA care, potrivit acestuia, „a devenit... o amenințare potențială la adresa sănătății [beneficiarilor AM]“.
Condusă de senatorul de Connecticut Richard Blumenthal, comisia a obținut mai mult de 280.000 de pagini de documente de la cei mai mari trei asigurători MA - UnitedHealthcare, Humana și CVS - care împreună acoperă aproape 60 % din beneficiarii MA.
Potrivit raportului, între 2019 și 2022, fiecare companie a refuzat cererile de autorizare prealabilă pentru centrele de îngrijire post-acută mult mai mult decât alte cereri. În 2022, United Health-Care și CVS au refuzat aceste cereri la o rată de refuz globală triplă, în timp ce rata de refuz pentru centrele post-acute a Humana a fost de peste 16 ori mai mare decât cea de referință.
Raportul a afirmat că refuzurile au crescut pe măsură ce firmele au început să utilizeze tehnologii predictive precum AI pentru a automatiza autorizarea prealabilă. Atunci când Newsweek a cerut UnitedHealthcare să detalieze utilizarea AI, aceasta a indicat o pagină web care spune: „AI și [modelele de învățare automată] sunt utilizate în siguranță și în mod responsabil pentru a permite și sprijini - dar nu pentru a înlocui - luarea deciziilor umane critice“.
LUPTA PENTRU SĂNĂTATE Protest împotriva UnitedHealth Group cu privire la costurile asigurărilor și la refuzurile cererilor de despăgubire în aprilie, în Eden Prairie, Minnesota
Cu toate acestea, subcomitetul a sugerat că, în unele cazuri, atunci când sunt confruntați cu modele de inteligență artificială care generează economii atât de semnificative, evaluatorii umani ar putea fi presați să urmeze recomandările tehnologiilor predictive. Subcomitetul a afirmat, de asemenea, că societățile de asigurări au utilizat în mod intenționat algoritmi pentru a refuza asistența medicală și a reduce costurile.
În 2019 - anul înainte ca Optum să achiziționeze compania de tehnologie NaviHealth - UnitedHealthcare a refuzat 1,4 % din cererile beneficiarilor MA pentru admiterea în centre de îngrijire calificată, conform raportului.
În 2022 - primul an complet în care NaviHealth a gestionat cererile MA - rata de refuz ar fi fost de 12,6 %. Un purtător de cuvânt al UnitedHealthcare a negat afirmațiile din raport și a declarat că doar o „mică parte“ a cererilor Medicare necesită autorizație prealabilă.
„Știm că inteligența artificială
contribuie la creșterea numărului
de refuzuri ale cererilor de
rambursare și, cu toate acestea,
un număr foarte mare sunt anulate
odată ce sunt contestate“
„Acest raport reprezintă inexact modul în care automatizarea este utilizată în procesul de luare a deciziilor - noi nu utilizăm NICIUN instrument algoritmic pentru a face determinări de acoperire adverse pentru îngrijirea post-acută“, au declarat aceștia prin e-mail.
Humana are, de asemenea, un contract cu NaviHealth din 2017, dar subcomisia Senatului nu a putut determina dacă tehnologiile predictive au condus la creșterea cu 54% a ratelor sale de refuz pentru șederile în spitale de îngrijire acută pe termen lung, din 2020, până în 2022.
Cu toate acestea, subcomisia a identificat internările ca fiind o preocupare privind costurile pentru companie. Humana nu a răspuns solicitărilor Newsweek pentru comentarii.
Potrivit unei prezentări interne din 2019, obținută de subcomisia Senatului, un model conceput pentru a prezice probabilitatea aprobării autorizațiilor de internare a fost calibrat și testat pe baza cererilor anterioare ale beneficiarilor MA la două niveluri de către CVS - care oferă acoperire MA prin filiala sa, Aetna.
ÎN CĂUTARE DE RĂSPUNSURI Senatorul Richard Blumenthal a condus un raport al Subcomisiei Permanente de Investigații a Senatului privind autorizațiile prealabile ale AM
Un nivel ar „maximiza economiile“, iar celălalt ar „maximiza aprobările automate“. Modelul a fost aplicat doar unităților de îngrijire medicală calificată atunci când a fost pus în aplicare în mai 2023. Cu toate acestea, potrivit raportului Senatului, prezentarea din 2019 și o alta diferită apărută la scurt timp după aceea au sugerat că, până la sfârșitul anului 2019, CVS „își calibra strategia de automatizare pentru a preveni aprobarea cazurilor care, în opinia sa, ar trebui să fie refuzate“.
Un purtător de cuvânt al CVS Health a declarat pentru Newsweek prin e-mail că raportul „denaturează în mod semnificativ“ utilizarea de către companie a autorizației prealabile și că „multe“ dintre documentele incluse erau, de fapt, proiecte care nu indicau deciziile finale. Asigurătorul este auditat frecvent de CMS, a declarat purtătorul de cuvânt (la fel ca și concurenții săi).
Dar, la mijlocul anului 2021, CVS și-a lansat inițiativa Post Acute Analytics, bazată pe inteligență artificială, cu scopul de a „optimiza utilizarea [centrelor de îngrijire medicală calificată]“. Până la sfârșitul anului 2022, inițiativa a fost aprobată în 16 state, potrivit raportului. Inițial, era prevăzut să se economisească între 10 și 15 milioane de dolari pe parcursul a trei ani, dar, până în noiembrie 2021, proiecțiile au crescut la 77,3 milioane de dolari.
Post Acute Analytics, furnizorul responsabil pentru acest instrument de inteligență artificială, a răspuns la raport pe site-ul său, susținând că subcomisia Senatului a atribuit „în mod eronat“ creșterea refuzurilor de autorizare prealabilă software-ului său Anna.
„Vrem ca toți medicii și
asistentele noastre să
trateze pacienții, nu să
scrie scrisori de apel“
Furnizorul a susținut că software-ul PAA nu a fost „niciodată“ utilizat pentru a face recomandări privind autorizațiile prealabile sau pentru a refuza solicitările instituțiilor de îngrijire medicală calificată.
PAA a declarat că instrumentele sale de inteligență artificială accelerează aprobările, îmbunătățesc conformitatea și reduc povara administrativă. „Ne concentrăm pe aprobări, nu pe refuzuri“, a declarat PAA. Cu toate acestea, un document CVS obținut de Senat arată PAA alături de alte cinci inițiative, fiecare având un software „administrativ“ sau pentru „economii de costuri administrative și medicale“.
Deși PAA pretinde că reduce sarcina administrativă și pune accentul pe aprobări, aceasta a fost o inițiativă pe care CVS a etichetat-o doar ca având scopul de a economisi costurile medicale, nu și pe cele administrative. PAA nu a răspuns la întrebările Newsweek.
Abordarea problemei
Subcomitetul Senatului a sugerat CMS să extindă reglementările pentru utilizarea tehnologiei predictive. Și, într-o conversație din 2 octombrie cu Newsweek, Chandler Barron, președintele Parathon (care oferă servicii de gestionare a refuzurilor pentru sistemele de sănătate), a sugerat că o mai mare claritate cu privire la algoritmii și fișele de evaluare ale companiilor de asigurări ar putea fi utilă pentru sistemele de sănătate.
„Este ca și cum, dintr-o dată, limba lor s-a schimbat și nu există niciun interpret în apropiere“, a spus Barron. Chiar dacă spitalele ar avea mai multe informații, puține ar avea resursele necesare pentru a le interpreta, potrivit lui Barron.
Acestea cheltuiesc deja aproximativ 19,7 miliarde de dolari pe an pentru a se certa cu asigurătorii cu privire la cererile de rambursare refuzate, a estimat în martie consultantul Premier din domeniul sănătății.
Dr. Michael Gao a condus strategia AI a NewYork-Presbyterian înainte de a fonda propria sa companie de inteligență artificială, SmarterDx, în 2020. La 28 octombrie, SmarterDx a anunțat un nou instrument care poate scana cererile de rambursare refuzate și produce scrisori de apel complete.
În cadrul unui proiect pilot desfășurat la trei spitale, se pare că a redus timpul necesar pentru elaborarea fiecărei scrisori de la aproximativ o oră, la aproximativ cinci minute. „Vrem ca toți medicii și asistentele noastre să trateze pacienții, nu să scrie scrisori de apel“, a declarat Gao pentru Newsweek.
Dar nu toate spitalele își pot permite să combată inteligența artificială cu inteligență, potrivit lui Barwis, care face parte și din Consiliul de Administrație al Asociației Americane a Spitalelor. Bristol Hospital plătește medici consilieri pentru a contesta refuzurile, dar nu este compensat de asigurători pentru această sarcină administrativă.
Uneori, povara refuzurilor este atât de mare încât spitalele trebuie să aleagă pe care să le combată, au declarat liderii din domeniul sănătății pentru Newsweek.
Dr. Joe Evans, director de informații medicale la sistemul de sănătate Sentara Health din Virginia, crede că inteligența artificială ar putea fi de fapt de ajutor în unele dintre aceste cazuri. Dacă sunt utilizate corect, aprobările automate ar putea permite pacienților și furnizorilor să ia decizii în cunoștință de cauză cu privire la îngrijirea lor, în timp ce se află în aceeași cameră.
De exemplu, un pacient care are nevoie de o tomografie computerizată și care este aprobat automat ar putea face această programare înainte de a părăsi cabinetul. Există „o mare oportunitate“ pentru unele aprobări algoritmice, unde modelele ar putea da undă verde tuturor cererilor care îndeplinesc anumite criterii, a spus Evans.
Dar, după ce a citit raportul subcomisiei Senatului, Barwis este îngrijorat de faptul că tehnologia inteligentă este utilizată pentru a maximiza refuzurile. „Softarea utilizată este rușinoasă“, a spus el.
Alexis Kayser este redactor în domeniul sănătății la Newsweek. Îi puteți trimite un e-mail la a.kayser@newsweek.com
